附件2：

工业转型升级公共服务平台

项目验收申请表

（**省份）

填 表 说 明

一、制表目的

本表是为全面了解工业企业公共服务平台项目的完成情况而设计的，是主管部门项目验收工作的重要依据。

二、填表要求

（一）本表必须用印刷字体填写，并由法定代表人签署并加盖单位公章。

（二）表内各项内容要求真实准确，文字简明扼要，不得虚报、谎报。

（三）表格及文字部分的各项内容不得空缺，无内容时填“无”，数据有小数时，按四舍五入取整填写。

（四）日期填写请用：20**年*月格式。

三、附 注

1、填写内容可自行加页。

2、请正面打印附电子版。

企业（单位）概况

1.企业基本概况
企业名称
企业性质
成立时间
法人代表
生产地址
职工总数
其中：工程技术人员总数
注册资本（万元）
总资产

（万元）
净资产

（万元）
验收负责人
联系方式

（手机）
电子邮件
企业简介：

2.主要业务
业务类别	服务说明	客户数	核心成果（包括收入）	备 注
……

表二 项目执行概况

3.项目履行建设程序的基本情况
建设周期：
相关核准备案程序履行情况：

单项验收组织情况：

其他情况：

4.完成的项目建设内容（对照项目申报书内容）

5.达到的建设目标及对外开展公共服务的情况（对照项目申报书内容）

6.项目预算执行情况（万元）（对照申请报告预算）
计划投资及资金来源	实际完成投资及资金来源
计划总投资
实际完成总投资
其中：固定资产投资
其中：固定资产投资
（1）财政资金
（1）财政资金
（2）银行贷款
（2）银行贷款
（3）自 筹
（3）自 筹
（4）其他融资
（4）其他融资
铺底流动资金
铺底流动资金
实际投资构成（万元）
基础设施
仪器设备
技术投入
其他费用
……
基本建设投资合计
铺底流动资金
合计
7.中央财政资金使用明细（万元）
序号	用途	金额
1
2
……
合计
8.需要说明的重大问题