京医保发〔2018〕40号
各区人力资源和社会保障局、经济技术开发区人事劳动和社会保障局，各定点零售药店，各定点医疗机构，各用人单位，街道（镇）社会保障事务所：
为进一步提升基本医疗保险管理服务水平，方便参保人员在北京市基本医疗保险定点零售药店（以下简称“定点药店”）持北京市社会保障卡（以下简称“社保卡”）实时结算外配处方药品费用，现将有关问题通知如下：
一、参保人员持卡实时结算外配处方药品费用
（一）定点医疗机构上传外配处方信息
参保人员持社保卡到定点医疗机构就医时，定点医疗机构为参保人员提供的外配处方，应有医师签名，一式两份,并加盖定点医疗机构处方外配专用章。定点医疗机构须将外配处方信息实时上传到医疗保险信息系统（以下简称“医保系统”）。
（二）定点药店结算
定点药店应保持医保专用网络畅通，确保参保人员使用社保卡实时结算外配处方药品费用。
1.参保人员持外配处方到定点药店购药时，应主动出示社保卡。
2.医保专用网络联通时，定点药店须下载定点医疗机构上传的外配处方信息，核对与外配处方信息一致的，按照外配处方的药品信息进行配药，并使用社保卡为参保人员结算药品费用,垫付应由医疗保险基金支付的费用，其余费用由参保人员现金交纳，同时应为参保人员出具收费发票和费用清单(详见附件1)。下载的电子信息与外配处方不一致的，定点药店应与定点医疗机构核实外配处方的真实性。
3.定点药店完成配药后应留存一份外配处方，存档备查。定点药店如不能配齐一张外配处方全部药品时，应明确告知参保人员，参保人员要求继续配药的，定点药店在配药后留存外配处方。
（三）费用上传和申报
定点药店应设专人负责数据上传及入库复核工作，在完成结算后48小时内，通过医保专用网络将药费明细结算数据上传到医保系统。
对于入库成功数据, 定点药店可打印《北京市医疗保险外配处方购药费用申报结算明细表》(详见附件2),加盖定点药店收费章(或公章)。自结算之日起7个工作日内须将纸介材料向所属区医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）报送，逾期未进行申报的，责任由定点药店承担。
（四）费用审核结算支付
1.接收申报材料
经办机构应设专人接收辖区内定点药店报送的《北京市基本医疗保险外配处方购药费用申报结算明细表》（详见附件2）。经办机构要核对申报的纸介数据与医保系统中数据是否一致，不一致的应退回纸介材料。
2.审核药品费用
经办机构应设专人负责定点药店申报费用的初审、复审、外审工作，并根据医疗保险的有关规定进行审核，打印《北京市医疗保险药店费用审核表》（见附表7、8、9）。对有疑问的药品费用应与定点药店及时沟通，不符合规定的予以拒付。需进一步核查的药品费用先予支付，并派外审人员进行核查，核查后不符合规定的予以追回。
3.结算支付药品费用
经办机构应设专人负责定点药店药品费用的结算、支付工作，并为定点药店提供《北京市医疗保险药店费用结算支付明细表》和《北京市医疗保险药店费用拒付（追回、补支）明细表》，同时打印《北京市医疗保险药店费用支付通知单》（详见附件4），加盖经办机构印章后传递到社会保险基金管理中心。
二、参保人员手工报销外配处方药品费用
（一）参保人员未发社保卡，或已发社保卡丢失（损坏）后申请补（换）社保卡期间，到定点医疗机构就医后，定点医疗机构为参保人员提供的外配处方，应有医师签名，一式两份,并加盖定点医疗机构处方外配专用章。参保人员持外配处方到定点药店购药时，定点药店按照外配处方的药品信息配药后，发生的药品费用由参保人员与定点药店全额现金结算,并为参保人员出具收费发票和药品明细单。
（二）外配处方信息下载不成功时，发生的药品费用由参保人员与定点药店全额现金结算。定点药店按照外配处方的药品信息配药后，在两份外配处方上均注明“外配处方信息下载不成功”字样，加盖定点药店收费章(或公章)，并为参保人员出具收费发票和药品明细单。
（三）定点药店全额现金结算药费后应留存一份外配处方，存档备查。定点药店如不能配齐一张外配处方全部药品时，应明确告知参保人员，参保人员要求继续配药的，定点药店在配药后留存外配处方。
（四）参保人员持外配处方到定点药店购买药品的全额结算费用，符合医疗保险有关规定的，由参保人员持相关单据报送单位或社会保障事务所（以下简称“社保所”），单位或社保所汇总后（详见附件3）向区医保经办机构按照相关业务流程进行申报。
三、本通知其他未尽事宜，参照北京市基本医疗保险有关规定执行。
四、本通知自2018年7月23日起执行。
附件：
1.定点药店对持社保卡结算外配处方费用的参保人员提供的材料
2.定点药店向经办机构申报外配处方费用时提供的材料
3.用人单位或社保所向经办机构申报外配处方费用时提供的材料
4.经办机构审核结算外配处方费用后提供的材料
北京市医疗保险事务管理中心
2018年7月17日
